TTB Kart No: ………………..………………… Oda/Üye No: ………………………
KİŞİSEL BİLGİLER:
ADI SOYADI: ………………………… T.C. KİMLİK NO: …………………………………
BABA ADI:…………………… ANNE ADI: ………………… CİNSİYET: …………………….…
DOĞUM YERİ:……………………….. DOĞUM TARİHİ:……………… UYRUĞU: …………………
İL: ………………… ......... İLÇE: ………………………… KÖY: ……………………
MAHALLE: ………………… CİLT NO:…………………… AİLE NO:…………… ……
SIRA NO:……………… KAN GRUBU: ………………………........ MEDENİ HALİ: ……………
ÇOCUK SAYISI: ……………………… CÜZDAN SERİ NO:…………………….…………………
AKADEMİK BİLGİLER:
MEZUN OLDUĞU ÜNİVERSİTE: …………………………MEZUNİYET TARİHİ: ...………………….
DİPLOMA NO:…………………………………UZMANLIK DALI: ………………………………………
UZM. ALDIĞI KURUM:………………………………UZMANLIK DİP TARİHİ: ….../.……/…………..…
UZMANLIK DİP. NO:…………………………………ÜNVANI:………………………………………
(TTB'nin verdiği) SERTİFİKA ADI: TÜRÜ: ALINDIĞI TARİH:
………………………………. …………………..………….. ……………………......
………………………………. …………………..………….. ……………………..…
………………………………. …………………..………….. ……………………..…………
BİLDİĞİ YABANCI DİLLER
1) ……………………………………. AZ(…..) ORTA(…..) İYİ(…..) ÇOK İYİ(…..)
2) ……………………………………. AZ(…..) ORTA(…..) İYİ(…..) ÇOK İYİ(…..)
ADRES BİLGİLERİ: (Lütfen iletişim adresini işaretleyiniz)
( 1 ) RESMİ GÖREV ADRESİ: ……………………………………………………………………………………
TELEFON:………………………………………………… ……………………………………
( 2 ) EV ADRESİ: …………………………………………………………………………………..……………...
TELEFON:………………………………………………… ……………………………………
( 3 ) ÖZEL İŞ ADRESİ: …………………………………………………………………………………….……....
TELEFON:………………………………………………… …………………………………....
( 4 ) ÖZEL İŞ ADRESİ: …………………………………………………………………………………………….
TELEFON:………………………………………………… ……………………………………
SAĞLIK HATTI CEP TELEFONU:……………………... E-MAİL:……………..………………………..
GELDİĞİ ODA'NIN ADI VE NO'SU:………………………………………/ ……………………………………
Bilgilerin doğruluğunu kabul ediyorum.
Tarih: …… /…… / ……………..
Arka sayfadaki yazıları okudum
İSİM/İMZA: …………………..…….
BİLGİLENDİRME
**Madde 7.- (26-27 Haziran 1999 tarihli 48. büyük kongre kararı ile değişiklik) Üye aidatları her yıl Haziran ayı sonuna kadar ödenir, en geç Haziran ayı sonuna kadarödenmeyen üye aidtalarına 6183 sayılı amme Alacakları Tahsili Usulü Hakkındaki Kanun uyarınca belirlenen gecikme faizi uygulanır.
**Madde 8.- 6023 sayılı yasanın 13. maddesi gereği, seçimli genel kurullarda oy kullanmayan üyelere o yılki en yüksek yıllık üye aidatı kadar para cezası verilir. Bunun için seçime katılamayan üyelerin kimlikleri seçmen listelerinden belirlenerek kendilerine yasa gereği ödemesi gereken cezanın en geç bir ay içinde ödenmesi için taahhütlü bir mektup gönderilir. Mektubun tabliğ tarihinden başlayarak bir ay içinde cezasını ödememiş üyeler hakkında yönetim kurulu başkanlığına bir yazı yazılarak icra işlemi başlatılır. (6023 sayılı yasa madde 51)
Mektupta üyeye. Bu para cezasının, devletin almakla yükümlü olduğu tüm para cezaları gibi yasal bir olgu olduğu anımsatılır.
*Madde 13.- (Değişik: 8/1/1985 - 3144/ 7 madde) Genel kurul yılda bir defa Nisan ayında toplanır. Bu toplantılar üye tam sayısının salt çoğunluğunun katılmasıyla yapılır. Seçimle ilgili Genel Kurul toplantılarına oda üyelerinin katılmaları zorunlu olup, geçerli mazereti olmaksızın katılmayanlar ile oy kullanmayanlar o yılki en yüksek yıllık üye aidatı kadar para cezası ile cezalandırılırlar
**Madde 5.- Tabip Odaları Yönetim Kurulları, tüm üyelerine tabip odası onayı olmadan kadrolu bulundukları yer dışında bir ek görev almalarının 6023 sayılı yasanın 5. maddesine aykırı olduğunu duyurmakla yükümlüdürler. Bu duyuruyu bölgelerinde sözleişmeli hekim çalıştıran kamu ve özel kuruluşlara da bildirirler.
* -6023 Türk Tabipleri Birliği Kanunu
** - Tabip Odalarında hizmetlerin yürütülmesine ilişkin yönetmelik.
İsim/imza